就诊科室：外科 骨外科
治疗费用：
一.反应性关节炎
1.一般治疗：反应性关节炎患者应适当休息，减少受累关节的活动，但又不应当完全制动，以避免失用性肌肉萎缩。外用消炎镇痛乳剂及溶液等对缓解关节肿痛有一定作用。
2.非类固醇抗炎药：非类固醇抗炎药(NSAIDs)为反应性关节炎的首选药物。根据关节炎的程度不同，可选择性给予双氯芬酸25～50mg，3次/d，或萘丁美酮(瑞力芬)1.0g，1次/d，或罗非昔布25mg，1次/d，或塞来昔布(西乐葆)100mg，2次/d。其他NSAIDs如美洛昔康(莫比可)、舒林酸(奇诺力)、布洛芬(芬必得)等也可选用。但是，用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶，避免药物引起的不良反应。
3.糖皮质激素：一般不主张全身应用糖皮质激素(简称激素)治疗反应性关节炎。国外应用激素的适应证相对较松，但是，国内掌握较严的倾向可能更为恰当。关节炎本身不是应用激素的指征。对应用NSAIDs无明显效果，而且症状严重的关节炎患者，可给予小剂量泼尼松10～20mg/d，短期应用，症状缓解后尽快减量。在泼尼松减量过程中加用NSAIDs，有利于症状的控制。
关节腔穿刺抽取关节液后，腔内注射倍他米松(得宝松)或醋酸去炎松，对缓解关节肿痛十分有效。但注射间隔不应少于3个月。
在合并虹膜炎或虹膜睫状体炎的反应性关节炎患者应及时口服泼尼松30～50mg/d，并给予盐酸环丙沙星滴眼液(悉复明)、可的松眼液滴眼。必要时球后或结膜下注射倍他米松等。同时，应进行眼科检查，以得到及时的专科治疗。
4.慢作用抗风湿药及免疫抑制剂：近几年的研究表明，慢作用抗风湿药(SAARDs)对反应性关节炎有较好的治疗作用。柳氮磺吡啶2～3g/d，分三次服用，对慢性关节炎或伴有肠道症状者均有较好的疗效。羟氯喹、沙利度胺(反应停)等对本病的治疗尚无成熟经验。
二.类风湿性关节炎
1.休息：尤其是当病变处于急性期时，患者应完全休息以减轻疼痛;非急性期时亦不主张患者过分地活动与做剧烈运动。
2.理疗：在恢复期可酌情选择有效的理疗，以求帮助关节活动及改善病变关节的炎性反应，同时也可使其不致过多地丧失功能性。
3.药物：主要有以下数种：
(1)水杨酸盐类药：临床上较为多用，每次剂量0.5～1.0g，4次/d。易出现胃肠道反应和血小板聚集能力下降。目前多选用肠溶性制剂。
(2)金制剂：在前者不能控制症状时，可以用硫羟苹果酸金钠或硫葡萄糖金等金制剂药物肌内注射，第1周10μg，第2周25μg，以后每周可达50μg。用药时注意患者的全身情况，对有肝、肾及血液疾病的患者慎用。
(3)免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲氨蝶呤等药物。主要用于严重的、活动型的类风湿关节炎。甲氨蝶呤(MTX)每周1次给药，用量酌情选择，其剂量范围为2.5～15μg。用药后应密切观察患者的肝脏及血液系统的变化。
4.手术治疗 对类风湿病变所致的畸形可在静止期行手术治疗，常用的术式有以下4类：
(1)滑膜切除术：主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等，可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。
(2)关节冲洗+镜下滑膜切除术：在大关节，尤其是膝关节，可以在关节镜下行滑膜切除，同时进行反复冲洗，以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。
(3)关节成型术：对负重关节，尤其是足部的跖趾关节，当出现爪状趾畸形影响负重时，可行跖骨头切除术，以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。
(4)人工关节置换术：对严重的类风湿患者，当其髋或膝关节严重受损，以致无法修复时，可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。
三.肩周炎
对抗疗法此病主要是肩关节周围组织发生的病变，常致关节发生粘连。为此，功能锻炼和局部推拿、按摩、被动与主动肩关节运动等，是防止肩关节粘连、肌肉萎缩和恢复健康的根本办法。对抗疗法要持之以恒，以自我锻炼为主，其做法：每天晨起后自觉做3 种锻炼。第一，自动按摩运动，即用健侧手揉按病肩部肌肉，由上至下、由前至后反复作按摩运动30 次;第二，肩关节运动，即将病侧上肢向前高举、向对肩高举、向后旋至对肩的肩胛部、将手在胸前做圈形旋转活动，每个动作各30 次;第三，肩肢上举运动，即预先在墙或树干上作好标度，然后用最大气力忍住疼痛将手臂由低到高地上举，使手指触到自定的标度，连续做30 次。3 项共做肩部活动180 次。如能忍痛坚持，缓慢渐进，锻炼1 个月，病痛可不治自愈。此法最有益于防止病残和尽快恢复功能。
四.关节脱位
1、复位：以手法复位为主，时间越早，复位越容易，效果越好。但应由有经验的专科医生进行复位。
2、固定：复位后，将关节固定在稳定的位置上，使受伤的关节囊、韧带和肌肉得以修复愈合。固定时间为2-3周。
3、功能锻炼：固定期间应经常进行关节周围肌肉的舒缩活动，和患肢其它关节的主动运动，以促进血液循环、消除肿胀;避免肌肉萎缩和关节僵硬。
五.痛风性关节炎
1.一般治疗：卧床休息，局部冷敷，多饮水以增加尿酸的排泄。
2.药物疗法：临床上多用秋水仙碱1mg，每2小时1次，至症状控制或出现反应，表现为恶心、呕吐或腹泻为止，一般服药12h后开始消肿，每天总量4～8mg。以后0.5mg，3次/d，1～2天后疼痛可完全消失。肾功能不良者每天药量不超过3mg，服药过程中，应查白细胞，减少时应减量或停药。对胃肠反应重者，可改用静脉注射，每次1～3mg，加入20ml生理盐水中慢注，需要时隔6～8h重复1次，注射时避免药液外漏。症状缓解后，可间断服用秋水仙碱0.5mg， 3次/d，或用保泰松、吲哚美辛。禁食高嘌呤食物，多饮水;血尿酸高时，同上服用丙磺舒。其他药物尚有：
(1)保泰松：首次剂量400mg，以后每4～6小时 200mg;症状控制后，100mg，3次/d。本药可代替秋水仙碱。
(2)吲哚美辛：首次剂量150mg，以后每4～6小时 100mg，连服3～4次。次日起每次50mg，3次/d。
3.手术疗法 如果痛风石有穿破危险或妨碍关节活动及穿鞋袜，应手术切除，对已破裂形成窦道者应刮除，并酌情植皮。
六.化脓性关节炎
1.抗生素的治疗
(1)早期及时应用抗生素：在感染的微生物确定前即应使用抗生素。根据滑膜液涂片革兰染色和临床特征来初步估计致病菌。若确定为革兰阳性菌，开始时用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黄色葡萄球菌占优势，用万古霉素。确定革兰阴性菌后，开始时用氨基糖苷类抗生素和抗假单孢菌青霉素或第三代头孢菌素治疗。一旦确定了细菌，得出抗生素的药敏试验后，重新考虑抗生素及剂量。早期应用抗生素不仅可迅速控制感染，还可使病变逆转，减少后遗症。
(2)给药途径：急性期需静脉给药，剂量要足够，疗程10天到2周。每天分几次给药，每次间隔6～8小时。抗生素很容易从血液循环中渗透到关节液内。研究表明，毋须将抗生素直接注入关节腔内，滑膜液中也能产生有效的杀菌浓度，从而减少了注入新的感染因子的危险性，还减少了局部药物浓度过高而产生的化学性滑膜炎的可能性。抗生素与血清蛋白结合并不影响药物渗入关节，也不影响关节外给药的功效。当一种抗生素的渗透性较差时，可用其他更易进入关节腔的抗生素，必要时才考虑关节内局部用药，用法为每天1～2次。氨基糖苷类抗生素的作用在pH6.5时降低，因此为了使局部用药更有效，必须去除能降低pH值的脓性渗出物。
(3)制定治疗方案：感染的微生物确定后，必须根据敏感试验的结果制定出确切的治疗方案。可继续用最初的抗生素，也可用更适当的抗生素。在滑膜液和血清中测定药物的抗菌作用。需要强调的是，药物必须达到杀菌作用而非抑菌作用，静脉给药须维持到临床体征和关节炎向正常转化为止。治疗过程中，应反复进行滑膜液的细菌培养。若希望延长抗生素的应用，可放置抗生素的皮下贮存器，注入大的中央静脉如锁骨下静脉来持续给药。感染控制后，可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素浓度的高峰值是血清中浓度峰值的60%～80%。若仅口服给药，须用一系列的滑膜液中抗生素浓度测定来监测。早期口服疗效不可靠，因脓毒血症患者常有恶心、呕吐及胃肠紊乱。抗生素治疗宜持续到症状消失后2周。
(4)抗生素引起的血清病是药物治疗的不常见并发症。几乎所有的抗生素作为一种半抗原均能发生这种反应。治疗过程中，关节的发热、潮红及皮疹等症状发展时，必须鉴别是感染的反复还是多发性关节炎的血清病。须仔细检查关节内的细菌，作涂片和细菌培养，并作细胞计数和糖水平测定。必要时，换用不同类的抗生素。
(5)感染后滑膜炎：感染性关节炎的组织损伤可由细菌产生的毒性因子直接引起，也可由宿主对细菌抗原的反应间接所致。抗生素的杀菌作用并不能清除细菌的产物，这些物质可长期存在于关节中，使炎症反应持续存在。Yu.D和Kuipers报道由于志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属和弯曲杆菌属引起的化脓性关节炎与脊柱关节病(例如强直性脊柱炎、赖特综合征)具有相同的临床模式。所以必须注意对感染后滑膜炎的治疗。治疗时可加用非类固醇抗炎药物，但必须用抗生素治疗数天后才能加用。早期并不提倡应用非特异性抗炎药，因它们有退热作用，为此需严格掌握关节内注射糖皮质激素药物的适应证。培养为阴性，关节内炎症反应持续了几周以及不宜关节切开或做关节镜检查的患者，可考虑关节内注射。抗生素的应用必须持续到滑膜炎症状停止为止。
2.关节制动 受累关节制动后，可减轻疼痛，使炎症易于局限。化脓性髋关节炎，一般采用牵引方法制动，也可使用髋人字石膏固定。化脓性膝关节炎、肘关节炎等肢体中远端化脓性关节炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的优点是不影响局部处理，也不像石膏那样，易因浸湿折断，需反复更换。关节应制动于功能位，如果发生强直时，关节会强直于功能位置。
3.关节引流 化脓性关节炎的治疗原则之一是迅速、完全充分地引流脓性渗出物，可减少关节腔的压力和破坏，减少毒血症反应。脓液中的有害介质，对关节软骨破坏迅速。引流的目的就是要去除这些有害物质，减少关节的损害。引流能降低关节内压力，缓解疼痛等症状，也能缓解全身毒血症。有时引流是挽救生命的紧急措施。关节引流主要有穿刺引流、单纯切开引流和持续冲洗负压吸引引流3种。
(1)穿刺引流：局麻下，在关节离皮肤最浅处，用较粗针头(如9号针头)刺入关节，吸除关节液，同时用手轻轻挤压关节周围，使关节液集聚到针头部位，尽可能吸尽所有关节液。再经穿刺针，注入适量生理盐水或林格氏液，用以洗涤关节，抽取注入的液体。如此反复冲洗几次,直到吸出液体转为清亮为止。然后可向关节内注入庆大霉素8万单位。在无手术治疗条件时，可用反复穿刺排脓方法。如果关节炎性破坏较轻，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向关节内导入2根尼龙管。经过尼龙管，一根持续滴入生理盐水，一根持续吸除关节液和注入的生理盐水。
(2)手术引流：适应证是：
①幼儿髋关节的化脓性关节炎，需马上切开引流。因为其他关节炎的关节囊附着于股骨骺相同的水平上，形成封条，阻止化脓物质与骨接触。然而髋关节的关节囊附着于股骨颈的基底，失去了保护机制。而且，股骨头的血液供应松松地围绕着股骨颈，增加了细菌的直接侵入机会，并增加了关节内压力。
②诊断延误的化脓性关节炎或一些顽固的细菌如葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染。
③解剖上引流困难的关节以及难以充分引流的关节。
④由关节周围的组织蔓延而来的感染。
⑤合并需要手术的骨髓炎。
⑥穿刺引流不足以关节减压，如粘连或小腔形成阻碍了充分的引流、幼儿拒绝反复穿刺等。
一般治疗4～7天后仍无改善的依据时需做手术引流。手术应彻底清除脓肿和坏死的滑膜，但不能破坏干骺端的血运。保持引流通畅，使关节软骨免于暴露在有毒物质中，因此术后常用负压吸引。
(3)持续冲洗负压吸引：化脓性关节炎诊断一旦确立，就应作关节持续冲洗和负压吸引手术治疗。对某些较表浅关节，如膝关节，在炎症早期，可经关节镜置入冲洗和负压引流管。在多数情况下，均应切开关节，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽组织，刮除骨脓腔，去除一切失活组织。然后放置二根尼龙管。置管时，注意二根管的侧孔位置，不要使冲洗吸引液发生“短路”，也要防止发生“死腔”。闭合关节切口，持续行关节冲洗负压吸引。
